山口労災病院 医療安全指針
医療安全への取組に係る指針
1 医療安全の基本的考え方
山口労災病院は、「勤労者や地域の皆様に患者さんの立場に立った質の高い医療を提供する」を理念とし、基本方針に「勤労者医療の推進」「急性期医療、救急医療を担う」「医療倫理・科学的根拠を基づく安全で質の高い医療の提供」「人間性豊かで患者さんの満足度の高い医療の提供」「信頼される医療」を掲げ、職員それぞれの力を合わせたチーム医療の展開と安全で良質な医療の提供を目指す。
当院で取り組む医療安全対策は、医療事故を未然に防止し、発生した医療事故に速やかに対応し，今後の医療安全に資することを目指す。
これらの取組に当たっては、医療は病院の医療提供システムに則って提供されるものであること、また、各職種の医療行為が連動して提供されるものであることから、医療従事者一人ひとりの自覚や注意に訴えるだけではなく、病院における医療提供システムの問題として、組織的・継続的に取り組む必要がある。この観点から、医療事故の発生に繋がる要因を取り除き、適切かつ安全な医療を提供する体制を整備し、ひいては医療の質の向上を図ることを目的とする。
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2 用語の定義
1）医療事故医療に関わる場所で、医療の全過程において発生する予測できなかった事故であって患者等に死亡、生命の危険、症状の悪化等の身体的被害又は精神的被害が生じるすべての場合を指し、医療従事者の過誤、過失の有無を問わない。 したがって、臨床医学水準上適切な医療行為を行ったにもかかわらず、患者が治癒等の満足する結果に至らなかった場合は含まない。
なお、医療事故には、以下の場合も含まれる。
ア 患者が院内で転倒し、負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合。
イ 患者についてだけでなく、注射針の誤刺のように、医療従事者に被害が生じた場合。
2） 医療過誤
医療事故の一類型であって、医療従事者が、医療の遂行において、医療的準則に違反して患者被害を発生させた行為。
3） インシデント事例
医療事故に至らなかったが、それに繋がる危険がある行為を経験又は実施直前に回避された事例。
具体的には、以下の場合等を指す。
ア ある医療行為が患者には実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、何らかの被害が予測される場合。
イ ある医療行為が患者には実施されたが、結果的に被害がなく、またその後の観察も不要であった場合。
3 医療安全対策への取組の内容
1）当院の安全管理体制医療事故の発生を防止するための取組を、病院全体で組織的・継続的に行う。そのため、医療事故やインシデント事例の情報収集を恒常的に行うとともに、その発生状況・原因の分析、対応策の検討を行い、医療事故やインシデント事例を防止するために必要な業務手順、方法等の見直しを行うことを各職場において習慣化するよう、病院内の体制を整備する。
また、医療事故やインシデント事例の情報を全職員が共有し、医療安全の必要性・重要性を職員一人ひとりが認識して、医療安全に努める。
2） 具体的な内容
（1）医療安全のための委員会の設置
医療安全のためには、医療事故が発生してからではなく、日常的な取組が必要である。そのため、次の取組を行う。
①医療安全に係る委員会（以下『委員会』という。）を設置して、医療事故に関する情報の収集・分析・管理・提供、対応策の検討等を総括する。
②委員会の管理及び運営のために別途規定を定めるとともに、委員会は以下のことに留意して開催する。
ａ 重要な検討内容について、患者への対応状況を含め院長に報告すること。
ｂ 重大な問題が発生した場合は、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案・実施及び職員への周知を図ること。
ｃ 委員会で立案された改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを行うこと。
ｄ 感染防止委員会や薬事委員会等と連携を取り、医療安全対策を講じること。
③委員会は、院長、副院長または診療科部長、事務局長、看護部長、薬剤部長の他、病院内の各職場の安全管理のための責任者等で構成する。
④委員会の委員長は、院長が指名した者とする。
⑤委員会は、原則として月１回開催するとともに、重大な問題が発生した場合は適宜開催する。
⑥委員長は、委員会の検討結果について、議事録を作成し、定期的に院長に報告するとともに、各職場に周知する。
⑦委員会の連携組織として医療安全のための管理部門（以下『管理部門』という。）を設置する。
安全管理部門は、医療安全総括責任者、看護部長、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、医療放射線安全管理者、医事課長、医療安全管理者で構成し、委員会で決定された方針に基づき組織横断的に院内の安全管理に関する業務を行う。
（2）医療安全総括責任者の設置
医療安全総括責任者は医療安全対策の実践的活動と専従医療安全管理者及び各責任者を総括する（以下『総括責任者』という）。なお、医療安全総括責任者は、委員会委員長であることを妨げない。
（3）専従医療安全管理者の設置
専従医療安全管理者は、病院全体の医療安全対策を組織横断的に推進し、医療安全対策総括責任者を補佐し、医療安全に係る情報の収集・分析・管理・提供、対応策の検討等を総括する（以下『安全管理者』という）。なお、専従医療安全管理者は医療安全委員会および医療安全管理部門の構成員とする。
（4）医療安全のための責任者の配置
医療安全対策を効果的なものとするには、各職場に密着した主体的な取組みが必要である。そのため、次の取組を行う。
各職場に、医療安全対策責任者（以下『責任者』という。）を置く。なお、責任者は委員会の委員を兼ねることを妨げない。
（5）医療事故及び医療事故に繋がる情報の早期把握
医療事故の背景には、多くのインシデント事例があり、その段階から問題点を把握することが医療の安全に繋がる。そのため、次の取組を行う。
①医療事故やインシデント事例に係る報告書（以下『報告書』という。）を作成する。
②報告書は、診療録、看護記録等患者の医療に関する書類に基づいて作成する。
③ 報告書は、医療事故やインシデント事例の発生の都度、責任者を通じて委員会に提出する。なお、医療事故については、その重大性や緊急性を考慮した報告体制とすること。
④ 報告に当たっては、原因や状況の分析及び対策の検討に必要な事項を記載する。なお、インシデント事例については、当事者個人の氏名は記載しない。
⑤インシデント事例を報告した者については、当該報告をしたことを理由に不利益処分をしないことを保証する。
⑥責任者は、報告書による職員からの自主的な報告とは別に、各職場でのインシデント事例等の発生状況を調査し、委員会に報告する。
（6）報告された情報の分析
報告された医療事故やインシデント事例を分析することにより、医療安全対策の方向性を把握することができる。そのため、委員会では次の検討を行う。
①医療事故については、個々の医療事故ごとに、発生原因、組織としての責任体制を講じてきた医療安全対策の効果等を検討する。
②インシデント事例については、同種の事例群ごとに、重大性、発生原因、対処方法等を検討する。
（7）分析結果を踏まえた対応策の構築
情報の分析結果をもとに、医療安全のための対応策と、医療事故が発生した場合対応策を構築する。そのため、委員会を中心に、次の事項に留意した取組を行う。
- 統一的及び標準的な視点により、マニュアル等を作成する。
- 注意喚起しやすい方法や物理的に医療事故を防ぐ方法を検討する。
- 医療安全と医療事故発生後の対応の観点を取り入れて、各職場の業務手順を見なおす。
（8）情報の提供
医療安全のための対応策は、各職場や個人によって実行されることで実現されるものであることから、医療事故やインシデント事例の情報、分析結果や検討された対応策等が、各職場や個人に伝えられることが必要である。そのため、委員会を中心に次の取組を行う。
①報告された医療事故やインシデント事例、分析結果、検討された医療安全のための対応策等を、運営会議や委員会報告書等で定期的に院内に報告する。
②決定された対応策が実行されているか、また、その効果が上がっているか等を定期的に確認し、必要に応じてマニュアルの見直し等所要の措置を講ずる。
（9）医療安全のための職員研修
職員を対象とした研修会・講演会を開催し、病院内の状況とともに、医療安全対策の基本的な考え方及び具体的方策について周知・徹底させ、医療従事者一人ひとりの安全に対する意識の向上を図る。そのため、次の取組を行う。
①医療安全管理者は、予め作成した研修計画に従い、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に年２回以上実施する。また、新規採用職員に対しては、必ず採用時の研修等において医療安全対策のための考え方及び具体的方策について周知・徹底を図る。
②事故発生時等により、適切かつ迅速な対策及び職員等への周知が必要と判断される場合は、臨時に 研修を行う。
③職員は、研修が実施される際には、極力、受講するよう努めなくてはならない。研修に参加でき なかった職員は、配付資料、伝達講習、ビデオ学習等で研修内容を知るように努める。
医療安全管理者は、研修を実施したときの概要を記録し、保管する。
3）医療安全に係る規程及びマニュアルの作成
（1）医療安全対策規程の作成
医療安全対策への基本的な考え方や取組内容を明確にするため、医療安全対策に係る規程（以下『対策規程』という。）を作成する。
（2）医療安全のためのマニュアルの作成
医療安全の具体的な対応策や手順を明確にするため、医療安全のためのマニュアル（以下『対策マニュアル』という。）を作成する。
（3）本部への報告
作成した対策規程及び対策マニュアルは、変更の都度、労働者健康安全機構本部に報告する。
4 医療事故発生時の対応
1）患者及び家族等への対応（1）必要な処置の実施
医療事故が発生した際には、直ちに必要な救急処置を行う。また、医療事故に伴う症状等が継続する場合には、誠心誠意治療に専念する。
（2）患者及び家族等への説明
患者及び家族等に対しては、誠意をもって医療事故の説明等を行う。また、説明等に当たっては、原則として、病院の幹部職員と専従医療安全管理者が対応し状況に応じ、医療事故の当事者である職員が同席して対応する。
2）医療事故の報告及び記録
（1）病院内における報告
医療事故が発生した場合には、速やかに責任者を通じて専従医療安全管理者、医事課長へ報告するとともに、専従医療安全管理者は院長、医療安全対策総括責任者に報告する。
具体的な対応について、院長は医療事故相談委員会のメンバーを招集して検討を行う。
（2）被害者の情報の守秘義務
被害者のプライバシーに関する情報を知り得た者は、委員会の承諾なく他に漏らしてはならない。
（3）重大な医療事故等が発生した場合の報告等
重大な医療事故等が発生した場合には、速やかに本部に報告するとともに、その内容と必要性に応じて、速やかに警察等関係機関への届出を行う。
（4）事実経過の記録
医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を診療録、看護記録等に詳細に記載する。
5 患者からの相談窓口の設置
（１）患者からの相談に適切に応じるため、患者相談窓口を設置する。（２）寄せられた苦情、相談は，医療安全対策の見直しに活用されるように適切に取り扱わなければならない。
6 医療安全対策の支援
医療安全対策は、組織的に取り組む必要があるため、必要に応じて、独立行政法人労働者健康安全機構本部あるいは各施設より、医療安全対策に関する情報の収集・提供、指導等を受ける。7 その他
1）指針及び規程の見直しと改定（1）委員会は、少なくとも毎年指針及び規程の見直しを検討するものとする。
①指針及び規程の改定は、委員会の決定により行う。
- 指針及び規程は、見直しの都度本部に報告する。
患者及びその家族等から指針の閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
附則
この指針は、平成15年4月1日から適用する。
平成16年 11月 1日から適用する。
平成18年 3月 1日から適用する。
平成19年 10月 25日から適用する。
平成21年 5月 11日から適用する。
平成22年 11月 30日から適用する。
平成23年 5月 16日から適用する。
平成25年 7月 8日から適用する。
平成27年 9月 14日から適用する。
平成27年 12月14日から適用する。
平成28年 4月11日から適用する。
平成29年 5月 1日から適用する。
令和2年2月10日から適用する。
令和3年6月23日から適用する。